LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Dolore in fossa iliaca sinistra Febbricola Stipsi Rettorragia
> 50 anni
Colonscopia TC addome con mdc
Dimissione: 1-7 giorni
La MD è una condizione acquisita o congenita risultato del processo di erniazione della mucosa attraverso i punti di minore resistenza della parete dell’organo.
Info e dettagli
Il colon, rispetto agli altri segmenti del canale alimen-tare, è quello più predisposto alla formazione dei diverticoli; sigma 30%, rare le localizzazioni rettali e ap-pendicolari.
Per diverticolo si intende una protrusione od erniazione della mucosa attraverso lo strato muscolare della parente intestinale, formando un sacco, più o meno permanente, costituito solamente da mucosa, connet-tivo e sierosa (pseudodiverticolo):
- è in genere di carattere acquisito
- si realizza per “pulsione”
- è costituito da due strati parietali: la mucosa e la sierosa (diverticoli acquisiti)
- ha diametro inferiore al centimetro nella maggior parte dei casi
- ha una evoluzione progressiva basata su due entità, l’aumento della pressione endoluminale e i punti di minore resistenza. Specificatamente a livello del colon abbiamo il processo di “segmentazione”: l’attività motoria del colon è rappresentata da due principali onde di contrazione, propulsive e non propulsive. Le prime sono responsabili del “movimento di massa” che spinge il contenuto intestinale fino alla sua elimi-nazione, le seconde agiscono circonferenzialmente e tendono a isolare, sotto il profilo funzionale, i seg-menti colici, instaurando un processo ad alta pressione definito segmentazione. In queste camere chiuse, nei punti di maggiore fragilità, l’alta pressione causa l’erniazione di parete e dunque il diverticolo.
Si possono avere tre varianti di malattia diverticolare:
- diverticolosi, condizione patologica in assenza di complicanze
- diverticolite, in presenza di un processo infiammatorio
- diverticolite complicata, invasione del peritoneo tramite il processo infiammatorio. Suddivisa in IV stadi:
STADIO I solo infiammazione del diverticolo senza ascesso a distanza ma con ascesso pericolico
STADIO II ascesso pelvico
STADIO III peritonite purulenta
STADIO IV peritonite stercoracea
01.
QUALI POSSONO ESSERE LE CAUSE?
La malattia diverticolare è causata da diversi fattori:
- il cambio di abitudini alimentari da una dieta ricca a una povera di scorie [2].
- l’alterazione dell’elastina, tipico nell’anziano
- aumentato transito intestinale e maggiore volume fecale [3]. Infatti questo crea una aumentata pressio-ne di contrazione nelle aree di parete intestinale più deboli (comprese tra la tenia mesenterica e antime-senterica), ossia nelle zone di ingresso dei vasa recta provenienti dall’arteria marginale [1][3]
02.
QUALI SONO I SINTOMI?
Nella maggioranza dei casi l’individuo è asintomatico e svilupperà sintomi solo nel 10-25% dei casi [4][5]. In particolare in caso di:
- diverticolosi
- asintomatico
- rari dolori addominali vaghi, localizzati principalmente in FIS
- diverticolite
- dolore addominale in FIS o regione sovrapubica, costante e di intensità correlata alla flogosi,
- alterazioni dell’alvo come diarrea o alternanza stipsi-diarrea e febbre di moderata entità
- malattia diverticolare con diverticolite complicata
- iperpiressia,
- dolorabilità in FIS o quadranti addominali inferiori
03.
COME SI DIAGNOSTICA?
La diagnosi viene effettuata mediante:
- anamnesi
- clinica [6][7]
- clisma opaco, che deve essere eseguito con cautela dato l’alto rischio di perforazione e preferibilmente con un mezzo di contrasto idrosolubile come il Gastrografin (evita il rischio, qualora ci fosse una perfora-zione, di peritonite chimica, cosa che darebbe il Bario per esempio)
- endoscopia, per lo più utile per la DD, ma presenta rischio di perforazione [7]
- eco e TC, utili per la valutazione dell’infiammazione pericolosa e per individuare raccolte ascessuali even-tuali;
La DD deve essere effettuata con:
- Malattia di Crohn
- RCU
- Carcinoma (il rilievo radiologico di una stenosi lunga, mucosa intatta e se visibili, i diverticoli sono sugge-stivi di “diverticolite”; stenosi corta, mucosa alterata e assenza di diverticoli identificano neoplasia) [6]
La MD presenta numerose complicanze sia croniche, che acute caratterizzate da diversa clinica e sintomato-logia. Si può avere una perforazione, che esordisce con dolore acuto nei quadranti inferiori dell’addome e poi si diffonde rapidamente a tutto l’addome, inizialmente compare una marcata distensione della cavità (pneumoperitoneo) e poi contrattura parietale, terminando con un quadro di occlusione di tipo paralitico, un ascesso, la complicanza più frequente e consegue alla perforazione anche microscopica di un divertico-lo caratterizzata da dolore circoscritto, iperpiressia settica e leucocitosi, con possibile massa palpabile in FIS, fistolizzazione , occlusione intestinale od emorragia.
curiosità
Lo sapevi che...
Un’immagine radiologica tipica della malattia diverticolare del sigma in cui lo stesso è tappezzato di diverticoli, assumendo la forma di una sega (segno della sega).
STAFF MEDICO
COME SI TRATTA?
La scelta della terapia si effettua in base alla localizzazione del tratto gastrointestinale colpito, alla gravità della malattia, alle manifestazioni extraintestinali e alle caratteristiche del singolo paziente (età, patologie concomitanti, etc.). (1)
terapia medica
La terapia è dipendente dal tipo di evoluzione della malattia [7]. Infatti nella diverticolosi in genere è suffi-ciente una dieta ad alto contenuto di fibre vegetali, supplementata eventualmente con crusca o colloidi idrofili, nella malattia diverticolare alla dieta si aggiungono probiotici e antinfiammatori orali, nella divertico-lite si utilizzano antibiotici ad azione topica, come il Normix e ad azione sistemica nel caso di infiammazione extraparietale (stadio I e II con ascesso di diam. inferiore ai 3 cm), come il Ciproxin.
TERAPIA CHIRURGICA
Drenaggio percutaneo se l’ascesso è superiore a 3 cm di diametro (stadio II)
trattamento chirurgico d’urgenza [7], riservato a una diverticolite complicata di stadio III e IV. Viene eseguita una resezione sec. Hartmann (procedura chirurgica organizzata in genere in due tempi di intervento: in primis si esegue una colectomia totale del sigma allargata alla porzione prossimale del retto, con colostomia terminale in FIS e chiusura e affondamento retroperitoneale del moncone rettale; in secundis viene effet-tuata una anastomosi del moncone colico con quello rettale, eliminando la stomia e ed effettuando una ri-stabilizzazione della continuità intestinale).
[1] Cagdas Ünlü, Lidewine Daniels, Bart C. Vrouenraets & Marja A. Boermeester. Systematic review of high-fibre dietary therapy in diverticular disease. International Journal of Colorectal Disease. Volume 27, pag. 419-427 (2012).
[2] Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of wester civilization. Br Med J 2:450-454 (1971).
[3] Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet 2:1408-1412 (1972).
[4] Burkitt DP, Clements JL Jr, Eaton SB. Prevalence of diverticular disease, hiatus hernia, and pelvic phleboliths in black and white Americans. Lancet 2:880-881 (1985).
[5] Hughes LE. Postmortem survey of diverticular disease of the colon. Gut 10:336-351 (1969).
[6] Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastronterol 94:3 110- 3 121 (1999).
[7] Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a con-sensus development conference. The scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 13: 430-436 (1999).
[2] Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of wester civilization. Br Med J 2:450-454 (1971).
[3] Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet 2:1408-1412 (1972).
[4] Burkitt DP, Clements JL Jr, Eaton SB. Prevalence of diverticular disease, hiatus hernia, and pelvic phleboliths in black and white Americans. Lancet 2:880-881 (1985).
[5] Hughes LE. Postmortem survey of diverticular disease of the colon. Gut 10:336-351 (1969).
[6] Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastronterol 94:3 110- 3 121 (1999).
[7] Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a con-sensus development conference. The scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 13: 430-436 (1999).
BIBLIOGRAFIA
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